Erfaringer med reduksjon av tvang og makt - hva virker?

Denne artikkelen er skrevet for fagtidsskriftet Vernepleieren i Delta. 

-->> Gå til den digitale utgaven av bladet

• Har du erfart reduksjon av bruk av tvang og makt?
• Hva har vært utslagsgivende?

Dette spurte vi om i Facebookgruppen «Vernepleier». I etterkant av det har vi bedt tre vernepleiere, og en psykiater som jobber med vernepleiere, om å utdype sine erfaringer.

Mindre tvang ved god adferds- og miljøterapi

Guri Holdte er en erfaren vernepleier som i mange år har jobbet i bolig for personer med psykisk utviklingshemming. Hun er nå ansatt som vernepleier innenfor psykiatrien.

Guri erfarer at vernepleierutdanningen gir et godt utgangspunkt for å minske bruken av tvang og makt.

- Å bruke adferds- og miljøterapi, som innebærer bruk av andre midler enn tvang og makt for eksempel samtale og samvær, fungerer heldigvis ofte.

I en bolig der Guri jobbet tidligere var det en bruker som «spiste personalet til frokost». Det var høyt sykefravær og høy turn-over av personal.

- Alle var redde for beboeren grunnet stor utagering, og for omverdenen upassende og uønsket atferd.

Stabil personalgruppe en nøkkel

For å etablere en stabil personalgruppe rundt beboeren og for å skape trygge rammer, ble et prosjekt igangsatt med formålet å redusere bruk av makt og tvang.

- Bare det å ivareta basale behov kunne oppleves som bruk av makt og tvang.

Prosjektet gikk over flere år, og ga sakte men sikkert resultater. Beboeren ble trygg og opplevde mestring med «vanlige» gjøremål. Dermed kunne beboeren ta flere valg selv, og bruk av makt og tvang kraftig redusert.

- Hverdagstvang kan ofte ha utspring i egne verdier og normer, egne holdninger og meninger, som gjerne overføres til mennesker enten bevisst eller ubevisst. Her er det ikke lovverk som dekker dette, men mer egen moral. Hva man tenker er fornuftig at andre gjør, "fordi det synes jeg".

Konlikter rundt søvn: - Samarbeid og respekt

Noe som kan utløse mye hverdagstvang, i beste hensikt, er konflikter som gjelder pasientenes søvn, erfarer Guri. 

Helsepersonellets ønske og plikt til å hjelpe, kan komme i konflikt med pasientens eller brukerens egne ønsker og behov. Tilrettelegging og fremming nattesøvn kan være kime til interessekonflikt.

- På sykehusavdelingen jeg jobber på er det mange forskjellige pasienter innlagt, med sine utfordringer. For å ha litt felles kjøreregler i avdelingen er det husordensregler som skal ivareta sikkerhet og at det skal være et trygt miljø, og like vilkår for alle.

Det er en kaffemaskin for personale og pasienter. Den blir skrudd av klokka 20 om kvelden. Etter kl 20.00 har pasientene tilbud om koffeinfri kaffe.

- Pasientene er ofte svært syke, og kan ha liten sykdomsinnsikt. Noe av behandlingen kan være å normalisere en døgnrytme som er i tråd med det samfunnet og omverdenen anser som normalt, som å stå opp om morgenen, få dagslys, sanse vær og vind. Hva da når pasienten ikke selv ønsker eller evner dette akkurat for tiden? Kan man tilby aktiviteter litt senere på dagen i en periode?

Samarbeid og respekt er viktige faktorer for å lykkes i å unngå bruk av tvang og makt. _{Guri Holdte}

- Mange slike situasjoner kan utvikle seg til misforståelser, konflikter og utageringer, når det blir sterk motvilje. Som helsepersonell tror jeg det er viktig å være bevisst skjevheten i maktbalansen mellom hjelper og de vi skal hjelpe. Jeg tror det er viktig å stoppe opp av og til og stille spørsmål med hvorfor vi gjør og handler som vi gjør. Etikk og refleksjon burde være et levende tema på arbeidsplassene.

Kaffemaskinen på avdelingen har vært en kilde til diskusjon blant personalet.

- Vi ansatte bruker sjelden den kaffemaskinen. Det står en kaffetrakter inne hos oss på personalrommet. Mange av pasientene er på sykehuset over lang tid, mange er tilbakevendende. De kjenner forholdene, og ber om å få kaffe fra personalrommet. Skal de ha «vår» kaffe? Eller er det bedre å drikke energidrikken Battery på kvelden? Det skal ikke være oss og dem? Vi er jo sammen. Det blir vi mot dem i hverdagstvangen.

Nå har gått seg til og når en pasient spør om å få kaffe, får hen det.

- Det har gitt mer harmoni på avdelingen.

Musikk førte til mindre bruk av tvang

Britt Voll er vernepleierstudent, og jobber som primærkontakt for en person med flere funksjonsnedsettelser.

Britt har gjennom flere år jobbet med en beboer som mangler språkforståelse, i tillegg til at vedkommende har en rekke andre handikap.Personen har i flere år hatt en fast personalgruppe rundt seg, som Britt er en del av.

Vedkommende beboer er omfattet av et tvangsvedtak, som blant annet gjelder tannpuss.

I den forbindelse oppdaget Britt at musikk virket bra som forebyggende tiltak, for å minimere tvangsbruken.

- Jeg så at han hadde mange cd’er, da jeg startet å jobbe med ham.

Musikken er noe han virkelig elsker. Å lytte til favorittsangene forebygger angstreaksjoner, og hjelper han også å hente seg raskere inn igjen.

Gjennom musikk har de gradvis og systematisk bygget en god relasjon, blant annet gjennom at hun har kartlagt over tid hva han liker. Britt er selv glad i musikk. Musikken har vært avgjørende for den gode relasjonen de nå har. 

Hvis jeg setter på musikk og vi har det koselig først, går det lettere _{Britt Voll}

Dette er en kartlegging som fortsetter hele tiden gjennom observasjon kroppslig adferd.

- Jeg ser på hvordan han reagerer, kanskje han synger med eller gynger med kroppen.

- Tror på musikk i behandlingen

Språk og musikk er lokalisert ulike steder i hjernen, en person med lite eller manglende språkforståelse, likevel kan ha en moden, velutviklet musikksmak.

Britt har også opplevd at personer med demens, som kan ha en tendens til å vandre, kan redusere medisinbruken og roe seg når de får lytte til musikk de liker.

En eldre beboer var mye urolig og kunne vandre rundt. Men da vedkommende fikk lytte til et opptak med Arve Tellefsen ble vedkommende sittende stille og ha det fint i nærmere en time.

Hun har erfart at de fleste pasientene hun har jobbet med ser ut til å ha det bedre når de lytter til musikk de liker.

I sitt studium til vernepleier planlegger hun å bruke musikk som eksempel på behandlingsform.

- Viktig at ledere er bevisst betydningen av miljøarbeid

Synne Dillan har vært vernepleier siden 2016, og jobber på en forsterket avdeling ved en barne- og ungdomsskole. Hun har tidligere erfaring fra bo- og behandlingshjem og bofelleskap. 

Fra mangeårig arbeid i bofelleskap har hun blitt særlig oppmerksom på ledernes rolle for å unngå at personalet tar i bruk unødvendig makt og tvang.

- Det er viktig at ledere er bevisst betydningen av miljøarbeid.

Ved et tidligere arbeidsted der Synne hadde sommerjobb var det sju beboere, pluss ambulerende tjenester. Mange av de ansatte gikk i små og midlertidige stillinger. Et fåtall var heltidsansatte i full stilling, og med faglig kompetanse.

- Når et menneske får så mange ulike mennesker rundt seg, og vedkommende driver med selvskading, er det fordi du har vondt inni deg eller er det fordi du må åpne deg og forklare deg for 40 mennesker i løpet av en uke? At du har begrensede team rundt deg, er viktig for å få en god relasjon og for at man skal ha det trygt og forutsigbart i sitt eget hjem.

- Vernepleiere kan bidra til å redusere makt og tvang, men da må det være nok kvalifiserte vernepleiere på jobb, og den som er leder må har forståelse for vernepleieryrkets særlige styrker. _{Synne Dillan}

En viktig del av kommunikasjonen er å ha en relasjon, for å forstå det den andre prøver å uttrykke. På den måten kan du finne ut hva som må til for å hjelpe personen på en respektfull måte. 

- Mange spør ikke pasienten, men sier at ‘nå skal du dusje!’. Vedkommende har erfaringer med at dette personalet ikke gir seg, og selv om bruker ikke ønsker det, føler vedkommende at hen ikke har noe valg og blir motvillig med for å dusje.

Folk følger da ikke helt tiltaksplanen, eller loven. Det dokumenteres da ikke som tvang, og det skrives ikke avvik på.

Ifølge den nye nasjonale veilederen om samarbeid og kompetanse skal virksomhetsleder sørge for at beboer kan opprettholde en stabil relasjon, så langt det lar seg gjøre.

- Når det ikke alltid er riktig kompetanse på riktig sted vil en som ikke har jobbet med dette før, kopiere det du ser andre gjør, men så vil ikke det føre til samme resultat.

Å bygge en relasjon krever tid og faglighet

Å forstå vernepleiernes rolle på en arbeidsplass er viktig for at vernepleiere kan gjøre jobben sin, lederen må være oppmerksom på betydningen av relasjoner og miljøarbeid.

- I enkeltsituasjoner kan noen mangle forståelse, noe som kan gi unødvendig maktbruk. Det er en grunn til at man skal begynne med høyre sokk, da klarer den personen å hjelpe til med å kle på seg. Hvis du begynner med trusa klarer ikke den personen å hjelpe til med å kle på seg den dagen. Det kan føre til tap av mestring, selvstendighet, frustrasjon, sinne og i tilfeller hvor dette skjer ofte, utagering.

En deltidsansatt vikar vil kanskje få et for nært forhold, som vil bli revet opp når vedkommende slutter. Du kan ikke pålegge uerfarne det ansvaret, det må være et lederansvar. _{Synne Dillan}

- Jeg kan gå forbi to rom, hvor det sitter ansatte og ser på tv med beboere. I det ene rommet sitter de og ser på tv sammen og den ansatte tenker at vedkommende kan slappe av, og har mer oppmerksomhet på TV’en enn jobben. I det andre rommet kan det se ut som den ansatte slapper av, men kanskje er det akkurat derfor vedkommende slapper av og at det er inngangen til at noe skal gjøres etterpå, som er vanskelig.

- Som ansatt må jeg forklare at det er viktig miljøarbeid, det at jeg sitter der. Da er det viktig at du som leder ikke ber meg om å gå å hente en pakke, at den som er min leder forstår at jeg faktisk sitter og gjør noe viktig.

Vil ha søkelys på vikarbruk og gråsonetvang

Av egen erfaring som sommervikar i boligen med sju beboere, lærte hun at når alle skal ha opplæring på alle beboerne, så blir det ikke bare en stor jobb for den enkelte ansatte.

- Det er en enda større jobb og påkjenning på dem som bor der. Da blir det utagering. Det legger et større press på lederne i å fordele ansatte riktig.

Selv fikk kun opplæring på to beboere og tre opplæringsvakter per beboer.

- Erfaringene tok jeg med videre og forsøkte flere ganger og informerte om disse på ny arbeidsplass.

Hendelser som er lovbrudd eller på kanten av lovbrudd, må bli tatt tak i av leder.

- Det gjør jobben lettere for alle. Å ha tydelig oppmerksomhet på det faglige, lære hvorfor det faktisk er lovbrudd eller på kanten til lovbrudd, og å ha en delingsarena. Det vil kunne få bort mye av den unødvendige tvangsbruken. Tvangen som er nødvendig, kan også reduseres ved en stabil personalgruppe og man kan ha diskusjoner om hva som skjedde og hvorfor.

- Tverrfaglighet og vernepleieres spesialkompetanse sparer pasientene for mye utagering og tvang

Vernepleiere jobber sammen med flere ulike yrkesgrupper. Gjennom 20 år som psykiater og overlege i DPS og på sykehus har Maleen Geck Sevatdal bred erfaring i å jobbe tverrfaglig med ulike yrkesgrupper i helsevesenet, deriblant vernepleiere. Hun vil gjerne framsnakke vernepleiernes kompetanse når det gjelder reduksjon av bruk av tvang og makt.

Hva er vernepleiernes viktigste bidrag for å redusere tvangsbruk i psykiatrien?

- Jeg opplever at vernepleiere er spesialister på å forstå og håndtere ulike typer adferd hos en stor gruppe av pasienter og tjenestemottakere i krevende livssituasjoner.

- Vernepleierne er gode på adferdsanalyser. De er flinke til finne pasientenes sterke sider og å støtte dem i situasjoner med mindre mestring. Å ha dyktige vernepleiere med god kommunikasjonsevne på plass, sparer pasientene og helsevesenet for mye utagering og tvang.

- Overordnet behandlingsmål, både på sykehus og i primærhelsetjenesten, er å skape trygge omgivelser og ha trygg kommunikasjon. På sykehuset er pasientene innlagt etter lov om psykisk helsevern. God kommunikasjon, en godt sammensatt personalgruppe bidrar også i disse situasjonene til å forebygge tvang og makt.

Også andre faglige vinklinger kan være et godt innspill i det miljøterapeutiske tilbudet. Maleen har blant gode erfaringer med å prøve ut musikkterapi.

Musikkterapi er et godt tilskudd til miljøterapi og er nevnt i de nasjonale retningslinjene for psykosebehandling fra Helsedirektoratet som en anbefalt terapiform. _{Maleen Geck Sevatdal}

Maleen forteller om situasjon der en pasient, som det ikke var enkelt å finne en god behandling til, livnet til i forbindelse med musikk.

- Den andre gangen musikkterapeuten var på besøk, og vedkommende spilte noen tilfeldige akkorder på måfå på gitar, sa vedkommende langtidspasient, som ellers aldri pleide å snakke: Å, kan du den? Og han fortsatte å spørre musikkterapeuten, kan du den, og kan du den. 

Pasienten viste seg å være Bob Dylan-fan.  

- Annenhver fredag, når musikkterapeuten skulle komme, satt han fra da av alltid klar.